Почему эмбрион не имплантировался после переноса: возможные причины и что проверяют

Отрицательный ХГЧ после переноса эмбриона закономерно вызывает вопрос: почему эмбрион не имплантировался и что было не так?

Часто пациенты ожидают найти одну конкретную причину — «плохой эндометрий», неправильный день переноса, скрытое воспаление или иммунологическую проблему. На самом деле имплантация — сложный биологический процесс, результат которого зависит прежде всего от взаимодействия эмбриона, эндометрия, состояния полости матки и правильной синхронизации переноса.

Даже если эмбрион имел хорошую морфологическую оценку, эндометрий выглядел нормально, а процедура переноса прошла технически правильно, беременность может не наступить. Один неудачный перенос ещё не означает, что у женщины есть отдельное заболевание или так называемая повторная неудача имплантации.

Что означает «эмбрион не имплантировался»

Имплантация — это процесс взаимодействия бластоцисты с эндометрием, во время которого эмбрион прикрепляется к слизистой оболочке матки и начинает внедряться в неё.

В клинической практике первым лабораторным признаком того, что имплантация началась, является появление ХГЧ в крови или моче.

Поэтому важно различать две ситуации:

Это не одно и то же. Причины отсутствия имплантации и причины очень ранней потери беременности могут частично пересекаться, но их не следует автоматически объединять в один диагноз.

Означает ли один неудачный перенос, что есть проблема с имплантацией

Нет.

Даже при благоприятных условиях ни один эмбрион не имеет 100% вероятности имплантации. Поэтому один отрицательный результат может быть проявлением обычной биологической вероятности, а не отдельной патологии.

Международные рекомендации не определяют повторную неудачу имплантации просто по факту одного неудачного переноса.

Более того, сегодня нет одного универсального правила даже относительно того, после какого количества переносов следует говорить о таком состоянии. Современный подход учитывает:

• возраст женщины;
• количество перенесённых эмбрионов;
• стадию их развития;
• морфологические характеристики;
• проводилось ли генетическое тестирование;
• индивидуальную ожидаемую вероятность имплантации.

Почему даже эмбрион хорошего качества может не имплантироваться

Во время культивирования эмбриолог оценивает развитие и морфологию эмбриона. На стадии бластоцисты могут использоваться оценки вроде 4AA, 4AB или 3BB.

Это важная информация для выбора эмбриона, но морфология не показывает всех его биологических характеристик.

В частности, по внешнему виду невозможно достоверно определить хромосомный набор эмбриона.

Поэтому возможны ситуации, когда:

• морфологически хороший эмбрион имеет хромосомные нарушения;
• эмбрион с высокой морфологической оценкой не имплантируется;
• эмбрион с более низкой оценкой успешно имплантируется и приводит к беременности.

Поэтому оценка «AA» не является гарантией беременности, а отсутствие имплантации такого эмбриона не означает автоматически, что проблема находится в эндометрии.

Хромосомные нарушения эмбриона и возраст женщины

Одним из наиболее значимых биологических факторов неудачной имплантации является хромосомный статус эмбриона.

Эмбрион с неправильным количеством хромосом — анеуплоидный эмбрион — имеет значительно меньший потенциал для продолжительной имплантации и развития беременности.

Риск анеуплоидии увеличивается с возрастом женщины, поскольку большинство таких нарушений возникает при созревании яйцеклетки.

Это одна из причин, почему одинаковая морфологическая оценка эмбриона у женщин разного возраста не означает одинаковый прогноз.

Как эндометрий и полость матки могут влиять на имплантацию

Для имплантации эмбрион должен взаимодействовать с подготовленным эндометрием в полости матки.

Среди структурных факторов, которые могут иметь значение, врач оценивает:

• полипы эндометрия;
• субмукозные миоматозные узлы или другие миомы, деформирующие полость матки;
• внутриматочные синехии;
• врождённые особенности строения полости матки;
• другие изменения, способные влиять на место имплантации.

При этом не каждое обнаруженное изменение является причиной неудачного переноса. Например, значение миомы зависит не только от самого факта её наличия, но и от расположения и влияния на полость матки.

Так же после одного отрицательного ХГЧ при нормальном предыдущем обследовании нет оснований автоматически проводить гистероскопию каждой пациентке.

Может ли эмбрион не имплантироваться из-за тонкого эндометрия

Толщина эндометрия — один из показателей, которые репродуктолог оценивает перед переносом.

В среднем очень тонкий эндометрий ассоциируется с более низкими репродуктивными результатами. Но это не означает, что существует одна «магическая» цифра, ниже которой имплантация невозможна, а выше — гарантирована.

Врач оценивает:

• толщину;
• структуру эндометрия;
• его динамику во время подготовки;
• состояние полости матки;
• тип цикла переноса;
• другие клинические факторы.

Если эндометрий стабильно остаётся недостаточно развитым в нескольких циклах, это может быть основанием уточнить возможные причины, но не поводом автоматически применять любые методы «наращивания» эндометрия.

Гидросальпинкс, эндометриоз и аденомиоз

Имплантация зависит не только от того, что непосредственно видно внутри полости матки.

Гидросальпинкс

Гидросальпинкс — это расширенная маточная труба, заполненная жидкостью. Его наличие может отрицательно влиять на результаты ЭКО, поэтому состояние маточных труб учитывают при оценке причин повторных неудач.

Эндометриоз и аденомиоз

Эти состояния также рассматриваются как факторы, способные влиять на репродуктивные результаты и имплантацию.

Но сам факт эндометриоза или аденомиоза ещё не означает, что именно он стал причиной конкретного отрицательного переноса. Кроме того, не всем пациенткам требуется одинаковое лечение перед следующим эмбриотрансфером.

Тактика зависит от симптомов, формы заболевания, данных УЗИ, репродуктивной истории и результатов предыдущих переносов.

Прогестерон, эндометрий и правильное время переноса

Прогестерон играет ключевую роль в подготовке эндометрия к имплантации.

Особенно важна синхронизация в криопротоколах с медикаментозной подготовкой эндометрия: продолжительность воздействия прогестерона должна соответствовать стадии эмбриона, который переносят.

После неудачного переноса врач может пересмотреть:

• когда был начат прогестерон;
• какая схема и форма препарата использовались;
• правильно ли соблюдалась схема;
• были ли клинические основания оценивать концентрацию прогестерона;
• правильно ли был определён день эмбриотрансфера.

Но не существует одного универсального «идеального» протокола прогестероновой поддержки для всех пациенток с повторными неудачными переносами.

Может ли причина быть в самом переносе эмбриона

Техника эмбриотрансфера также имеет значение.

В большинстве случаев перенос проходит без значительных трудностей. Но иногда из-за особенностей шейки матки или цервикального канала проведение катетера может быть сложнее.

При разборе предыдущей попытки могут учитывать:

• был ли перенос технически простым или сложным;
• использовался ли УЗИ-контроль;
• появлялась ли кровь на катетере;
• были ли трудности при прохождении шейки матки;
• оставался ли эмбрион в катетере после первой попытки введения.

Сложный перенос ассоциируется с более низкими результатами в исследованиях, но это не означает автоматически, что именно из-за него беременность не наступила.

Может ли причиной быть хронический эндометрит

Хронический эндометрит — это длительный воспалительный процесс в эндометрии, который рассматривают как один из возможных факторов при повторных репродуктивных неудачах.

Современные рекомендации допускают обследование на хронический эндометрит в отдельных ситуациях при повторной неудаче имплантации. При этом критерии диагностики пока не полностью стандартизированы, а научные данные остаются неоднородными.

Поэтому один отрицательный перенос не означает автоматически, что необходимо делать биопсию эндометрия с исследованием CD138.

Такое обследование может быть обосновано, если репродуктивная история и другие данные дают основания искать этот фактор.

Подробнее читайте в материале «Хронический эндометрит: диагностика, CD138 и влияние на имплантацию».

Что проверяют после одного неудачного переноса

После первого отрицательного результата часто не нужно начинать обследование «с нуля».

В первую очередь полезно разобрать уже полученные данные.

Если при таком анализе не обнаружено конкретной проблемы, это не означает, что врач «ничего не ищет». Иногда наиболее обоснованной тактикой после одного неудачного переноса является использование следующего эмбриона без большого количества дополнительных тестов.

Если необходимо разобрать не только имплантацию, но и всю предыдущую программу — от стимуляции до развития эмбрионов, — читайте материал «Неудачная попытка ЭКО: что делать дальше и какие обследования могут понадобиться».

Когда говорят о повторной неудаче имплантации — RIF

RIF — recurrent implantation failure — термин, который используют для ситуаций с повторным отсутствием имплантации после переноса эмбрионов.

Но сегодня нет единого международного определения по принципу «два переноса = RIF».

Современные рекомендации предлагают учитывать индивидуальную накопленную вероятность имплантации, а не только фиксированное число предыдущих попыток.

Поэтому одинаковое количество неудачных переносов может иметь разное значение для:

• 30-летней женщины после переноса нескольких эуплоидных бластоцист;
• 40-летней женщины после переносов эмбрионов без PGT-A;
• пациентки после переносов эмбрионов разных стадий и морфологического качества.

Что могут дополнительно проверять при повторных неудачах имплантации

Если после анализа нескольких переносов врач считает, что ситуация действительно требует дополнительной диагностики, перечень исследований определяют индивидуально.

Могут рассматриваться:

Основной принцип: исследование должно отвечать на конкретный клинический вопрос и потенциально влиять на дальнейшую тактику.

Нужно ли делать PGT-A после неудачной имплантации

Не автоматически.

PGT-A позволяет оценить количество хромосом в клетках биопсированной бластоцисты и используется для отбора эмбрионов по их плоидности.

При повторных неудачах после переноса нетестированных эмбрионов PGT-A может обсуждаться с пациентами как один из способов оценить возможный вклад хромосомного фактора.

Но важно понимать:

• PGT-A не гарантирует имплантацию;
• перенос эуплоидного эмбриона также может не завершиться беременностью;
• PGT-A не доказано как универсальный способ увеличить вероятность рождения ребёнка у всех пациентов с бесплодием;
• при повторной неудаче имплантации нет оснований считать PGT-A универсальным решением проблемы.

Поэтому решение зависит от возраста, количества эмбрионов, предыдущих результатов, репродуктивной истории и того, какую именно информацию тест способен дать конкретной паре.

Нужно ли определять «окно имплантации» с помощью ERA

ERA и похожие тесты анализируют экспрессию генов эндометрия и предлагают индивидуализировать продолжительность воздействия прогестерона перед переносом.

Идея выглядит логично: если предполагаемое «окно имплантации» смещено, можно изменить время эмбриотрансфера.

Однако качественные исследования не продемонстрировали убедительного улучшения частоты живорождения при рутинном использовании такого подхода.

Какие анализы и процедуры не нужно автоматически делать после неудачной имплантации

После нескольких сложных месяцев лечения естественно хотеть «проверить абсолютно всё». Именно на этом этапе пациентам нередко предлагают так называемые IVF add-ons — дополнительные тесты и процедуры, польза которых не всегда доказана.

Современные рекомендации не поддерживают рутинное назначение всем пациенткам только из-за неудачного переноса таких методов, как:

• ERA и другие панели рецептивности эндометрия;
• тест BCL-6 как рутинный скрининг;
• endometrial scratching — намеренное повреждение эндометрия;
• анализы на NK-клетки и широкие иммунологические панели без конкретных показаний;
• внутривенные иммуноглобулины, G-CSF и другие иммуномодулирующие схемы без доказанного показания;
• гепарин или низкомолекулярные гепарины «для имплантации» без соответствующего диагноза;
• рутинное тестирование на антифосфолипидные антитела только из-за повторного отсутствия имплантации;
• рутинное исследование фрагментации ДНК сперматозоидов именно как объяснение RIF;
• профилирование микробиома матки или влагалища;
• внутриматочное введение PRP только с целью повысить вероятность имплантации.

Могла ли женщина сама помешать имплантации

После отрицательного результата пациентки часто вспоминают каждую деталь: «я много ходила», «вышла на работу», «поднялась по лестнице», «кашлянула», «нервничала», «не лежала после переноса».

Обычная повседневная активность не способна механически «стряхнуть» или «вытолкнуть» эмбрион из матки.

Постельный режим после переноса также не увеличивает вероятность беременности.

Поэтому отрицательный ХГЧ не нужно объяснять тем, что пациентка слишком рано встала, сходила в туалет или не провела несколько дней лёжа.

Здоровый образ жизни, отказ от курения и соблюдение медицинских рекомендаций важны для общего репродуктивного здоровья. Но имплантация не зависит от одного обычного движения, продукта или «неправильной» эмоции.

Что можно делать после эмбриотрансфера, подробнее описано в материале «После переноса эмбриона: когда происходит имплантация и что можно делать».

Когда можно планировать следующий перенос

Не существует универсального правила, согласно которому после неудачной имплантации обязательно нужно ждать несколько месяцев.

Если есть криоконсервированные эмбрионы и не выявлено причин откладывать лечение, следующий криоперенос у части пациенток можно планировать достаточно быстро.

Пауза может понадобиться, если:

• необходимо дополнительное обследование;
• выявлены изменения в полости матки;
• требуется лечение;
• необходимо восстановление после осложнений стимуляции;
• паре нужна эмоциональная пауза;
• врач планирует изменить тактику подготовки к следующему переносу.

Решение лучше принимать после короткого структурированного разбора предыдущего переноса, а не только по календарю.